Formulari Assegurança del automòbil

Empleneu els camps d’aquest formulari i cliqueu el botó d’enviar.

Nosaltres rebrem tota la informació i tan aviat com ens sigui possible ens posarem en contacte amb vosaltres, per tal de donar resposta als vostres dubtes i proporcionar-vos tota la informació necessària per portar a terme l’assegurança requerida.

LA SEVA TRANQUILITAT ÉS EL NOSTRE COMPROMÍS

    Dades del prenedor de l'assegurança

    Nom *

    1er Cognom *

    2on Cognom *

    Data de naixement *

    Sexe *

    NIF *

    Adreça *

    Població *

    C.P. *

    Provincia *

    Telèfon *

    Email *

    Número de pòlissa *

    Venciment *

    És propietari del vehicle?

    Dades del propietari del vehicle

    Nom

    1er Cognom

    2on Cognom

    Data de naixement

    NIF

    Adreça

    Població

    C.P.

    Provincia

    Telèfon

    Email

    Dades del conductor habitual

    Data de Naixement

    Data d'expedició del permís de conduir

    Sexe

    Professió

    C.P. de la provincia de circulació

    Companyia asseguradora actual

    Hi ha altres conductors per al vehicle?

    Dades del vehicle

    Marca

    Model

    Matrícula

    Accessoris

    Tipus de vehicle

    Modalitat d'assegurança

    A tercersA tercers amb complementsTot risc amb franquiciaTot risc sense franquicia

    Els camps amb * són obligatoris

    He llegit i accepto la clàusula de confidencialitat