Formulari Assegurança col·lectiu de salut

Dades del negoci

Nom /Raó social *

NIF *

Adreça fiscal *

Població *

C.P. *

Provincia *

Persona de contacte *

Càrrec *

Telèfon *

Email *

Fax

Dades dels assegurats

Descripció de l'activitat del col.lectiu a assegurar:

Nombre de persones a assegurar:

Arxiu amb relació de persones, indicant sexe, data de naixement i NIF:

Cobertures

Elecció mèdica:

—Trieu una opció—Lliure elecció de quadre mèdicQuadre mèdic tancat

Póliza:

—Trieu una opció—Es contracta una única pòlissa col.lectivaEs contracta sobre la base de pòlisses individuals

Els camps amb * són obligatoris

He llegit i accepto la clàusula de confidencialitat

Δ