Formulari Assegurança col·lectiu de salut

Empleneu els camps d’aquest formulari i cliqueu el botó d’enviar.

Nosaltres rebrem tota la informació i tan aviat com ens sigui possible ens posarem en contacte amb vosaltres, per tal de donar resposta als vostres dubtes i proporcionar-vos tota la informació necessària per portar a terme l’assegurança requerida.

LA SEVA TRANQUILITAT ÉS EL NOSTRE COMPROMÍS

 

    Dades del negoci

    Nom /Raó social *

    NIF *

    Adreça fiscal *

    Població *

    C.P. *

    Provincia *

    Persona de contacte *

    Càrrec *

    Telèfon *

    Email *

    Fax

    Dades dels assegurats

    Descripció de l'activitat del col.lectiu a assegurar:

    Nombre de persones a assegurar:

    Arxiu amb relació de persones, indicant sexe, data de naixement i NIF:

    Cobertures

    Elecció mèdica:

    Póliza:

    Els camps amb * són obligatoris

    He llegit i accepto la clàusula de confidencialitat