Formulari Assegurança col·lectiu d’accidents

Empleneu els camps d’aquest formulari i cliqueu el botó d’enviar.

Nosaltres rebrem tota la informació i tan aviat com ens sigui possible ens posarem en contacte amb vosaltres, per tal de donar resposta als vostres dubtes i proporcionar-vos tota la informació necessària per portar a terme l’assegurança requerida.

LA SEVA TRANQUILITAT ÉS EL NOSTRE COMPROMÍS

Dades del negoci

Nom /Raó social *

NIF *

Adreça fiscal *

Població *

C.P. *

Provincia *

Persona de contacte *

Càrrec *

Telèfon *

Email *

Fax

Dades dels assegurats

Descripció de l'activitat de l'empresa:

Nombre de persones a assegurar:

Arxiu amb relació de persones, indicant sexe, data de naixement i NIF:

Capitals

Mort

Invalidesa absoluta i permanent:

Invalidesa total i permanent:

Doble capital per accidentTriple capital per accident de tràfic

Els camps amb * són obligatoris

He llegit i accepto la clàusula de confidencialitat